ریز تعرفه‌های خدمات مرتبط با رشته طب فیزیکی و توانبخشی

کد خدمت شرح خدمت آزاد (ریال) بیمه (ریال) ن.م (ریال)
۱۰۰۱۷۶ تزریق بوتاکس هر ناحیه بدن ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۸۷۷,۷۴۰ ۳۳۳,۰۰۰
۱۰۰۱۷۷ تزریق بوتاکس تحت گاید EMG؛ هر ناحیه (اندام) بدن ۱,۶۶۵,۰۰۰ ۱,۶۶۵,۰۰۰ ۱,۶۶۵,۰۰۰
۲۰۰۰۶۰ تزریق تاندون غلاف سینویوم و نقاط تریگر عضلات ۷۴۰,۰۰۰ ۵۸۵,۱۶۰ ۲۲۲,۰۰۰
۲۰۰۰۶۲ آسپیراسیون و یا تزریق مفصل کوچك يا بورس با هدایت سونو و ریپورت ۷۴۰,۰۰۰ ۷۴۰,۰۰۰ ۷۴۰,۰۰۰
۲۰۰۰۶۳ آسپیراسیون و یا تزریق مفصل یا بورس متوسط با هدایت سونو و ریپورت ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰
۲۰۰۰۶۴ آسپیراسیون و یا تزریق مفصل یا بورس بزرگ با هدایت سونو و ریپورت ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۱,۱۱۰,۰۰۰
۲۰۰۰۶۵ آسپیراسیون و یا تزریق مفصل كوچك يا بورس مانند انگشتان دست یا پا ۵۵۵,۰۰۰ ۴۳۸,۸۷۰ ۱۶۶,۵۰۰
۲۰۰۰۶۶ آسپیراسیون و یا تزریق؛ مفصل یا بورس متوسط مانند مفصل فکی گیجگاهی غرابي - ترقوه ای مچ دست یا پا، آرنج یا بورس اولکرانون ۵۵۵,۰۰۰ ۴۳۸,۸۷۰ ۱۶۶,۵۰۰
۲۰۰۰۶۷ آسپیراسیون و یا تزریق مفصل یا بورس بزرگ مانند شانه، لگن، زانو، بورس تحت غرابی (ساب آکرومیال) ۷۴۰,۰۰۰ ۵۸۵,۱۶۰ ۲۲۲,۰۰۰
۲۰۰۰۶۸ آسپیراسیون با تزریق کیست گانگلیون در هر جا ۵۵۵,۰۰۰ ۴۳۸,۸۷۰ ۱۶۶,۵۰۰
۳۰۲۳۶۵ PRP شامل خونگیری، تهیه و تزریق پلاسمای غنی از پلاکت برای هر جلسه درمان ۳,۵۳۹,۰۰۰ ۳,۵۳۹,۰۰۰ ۳,۵۳۹,۰۰۰
۵۰۰۴۹۰ اسفنگتر EMG ۲,۶۰۲,۰۰۰ ۲,۱۱۶,۷۶۰ ۷۸۰,۶۰۰
۶۰۰۹۷۶ تزریق اوزن برای دیسک بین مهره ای شامل دیسکوگرافی در يك يا چند سطح، كمري ۶,۶۵۸,۰۰۰ ۵,۴۲۰,۹۶۰ ۱,۹۹۷,۴۰۰
۶۰۱۴۱۵ تزریق ماده بیحس کننده عصب تریژ مینال، صورتی، اکسیبیتال بزرگ، واگ، فرنیک، اکسسوری نخاع، گردنی ۱,۴۸۰,۰۰۰ ۱,۱۷۰,۳۲۰ ۴۴۴,۰۰۰
۶۰۱۴۲۵ تزریق ماده بی حس کننده؛ عصب آگزیلاری، عصب سوبرا اسکاپولار، اعصاب ایلیواینگوئینال، ايليوهایپوگاستریک، عصب پودندال، عصب پارا سرویکال (رحمی)، عصب سیاتیک، منفرد ۱,۸۵۰,۰۰۰ ۱,۴۶۲,۹۰۰ ۵۵۵,۰۰۰
۶۰۱۴۳۰ تزریق ماده بی حس کننده عصب بین دنده ای منفرد ۱,۸۵۰,۰۰۰ ۱,۴۶۲,۹۰۰ ۵۵۵,۰۰۰
۶۰۱۴۳۵ تزریق ماده بی حس کننده اعصاب بین دنده ای متعدد، بلوک منطقه ای ۲,۵۹۰,۰۰۰ ۲,۰۴۸,۰۶۰ ۷۷۷,۰۰۰
۶۰۱۴۴۵ بلوک عصبی فمورال یک تزریق ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۸۷۷,۷۴۰ ۳۳۳,۰۰۰
۶۰۱۴۶۰ تزریق اعصاب محيطي و شاخه هاي آن در نوروپاتی های فشاری محیطی از جمله سندروم تونل کارپ ۹۲۵,۰۰۰ ۷۳۱,۴۵۰ ۲۷۷,۵۰۰
۶۰۱۴۶۵ تزریق ماده بی حسی و یا استروئید عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال در یک سطح ۲,۵۹۰,۰۰۰ ۲,۰۴۸,۰۶۰ ۷۷۷,۰۰۰
۶۰۱۴۷۰ تزریق ماده بی حسی و یا استروئید عصب مفصل پاراورتبرال فاست یا مفصل فاست پاراورتبرال؛ گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال هر سطح اضافه ۱,۲۹۵,۰۰۰ ۱,۰۲۴,۰۳۰ ۳۸۸,۵۰۰
۶۰۱۴۷۵ تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال در یک سطح ۳,۵۱۵,۰۰۰ ۲,۷۷۹,۵۱۰ ۱,۰۵۴,۵۰۰
۶۰۱۴۸۰ تزریق ماده بی حسی و یا استروئید از طریق سوراخ اپی دورال گردنی یا توراسیک، کمری یا ساکرال هر سطح اضافه ۱,۲۹۵,۰۰۰ ۱,۰۲۴,۰۳۰ ۳۸۸,۵۰۰
۶۰۱۴۸۵ ۴ تا تزریق (Facet therapy یا PRT) میکروتراپی ۵,۵۷۳,۰۰۰ ۴,۶۰۳,۳۶۰ ۱,۶۷۱,۹۰۰
۶۰۱۴۸۷ ميكروتراپی (PRT یا Facet therapy) به ازای هر ۳ تزریق اضافه ۱,۵۰۵,۰۰۰ ۱,۲۳۰,۴۶۰ ۴۵۱,۵۰۰
۶۰۱۵۶۰ دنرواسیون شیمیایی عضلاتی که به وسیله عصب فاشیال عصب دهی میشوند برای مثال برای بلفارواسپاسم، اسپاسم همی فاشیال ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۱,۱۱۰,۰۰۰
۶۰۱۵۶۵ دنرواسیون شیمیایی عضلات گردنی برای مثال برای تورتیکولی اسپاسمودیک، ديسفونی اسپاسمودیک یا عضلات انتهاها و یا تنه برای مثال برای دیستونی، فلج مغزی، مولتیپل اسکلروزیس ۱,۴۸۰,۰۰۰ ۱,۴۸۰,۰۰۰ ۱,۴۸۰,۰۰۰
۶۰۱۵۶۶ دنرواسیون شیمیایی دیسفونی اسپاسمودیک تحت گاید EMG ۵,۷۵۸,۰۰۰ ۵,۷۵۸,۰۰۰ ۵,۷۵۸,۰۰۰
۶۰۱۵۷۰ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک عصب بین دنده ای ۲,۰۳۵,۰۰۰ ۲,۰۳۵,۰۰۰ ۲,۰۳۵,۰۰۰
۶۰۱۵۷۵ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال در یک سطح ۲,۵۹۰,۰۰۰ ۲,۵۹۰,۰۰۰ ۲,۵۹۰,۰۰۰
۶۰۱۵۸۰ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ کمری یا ساکرال هر سطح اضافه ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰
۶۰۱۵۸۵ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک در یک سطح ۲,۷۷۵,۰۰۰ ۲,۷۷۵,۰۰۰ ۲,۷۷۵,۰۰۰
۶۰۱۵۹۰ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک عصب پاراورتبرال مفصل فاست؛ گردنی یا توراسیک هر سطح اضافه ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰
۶۰۱۵۹۳ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک عصب انگشتی پلانتار مشترک ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰ ۹۲۵,۰۰۰
۶۰۱۵۹۵ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک عصب پودندال یا سایر اعصاب محیطی یا شاخه های آنها ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۱,۱۱۰,۰۰۰ ۱,۱۱۰,۰۰۰
۶۰۱۵۹۶ تزريق داخل عضلانی توکسين بوتولينیوم برای درمان سردرد مزمن توسط پزشک ۲,۷۷۵,۰۰۰ ۲,۷۷۵,۰۰۰ ۲,۷۷۵,۰۰۰
۶۰۱۶۰۵ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ گردنی، توراسیک، کمری و ساکرال ۴,۲۵۵,۰۰۰ ۴,۲۵۵,۰۰۰ ۴,۲۵۵,۰۰۰
۶۰۱۶۱۰ تخریب به وسیله عامل نورولیتیک با یا بدون کنترل رادیولوژیک؛ شبکه هایپوگاستریک فوقانی و شبکه سلیاک ۲,۷۷۵,۰۰۰ ۲,۱۹۴,۳۵۰ ۸۳۲,۵۰۰
۷۰۱۷۰۶ سونوگرافی هر مفصل ۸۸۰,۰۰۰ ۷۲۲,۷۸۰ ۲۶۴,۰۰۰
۷۰۱۷۰۷ سونوگرافی تاندون ۸۸۰,۰۰۰ ۷۲۲,۷۸۰ ۲۶۴,۰۰۰
۷۰۱۸۲۵ سونوگرافی شانه یا زانو ۷۲۲,۵۰۰ ۵۹۲,۸۵۳ ۲۱۶,۷۵۰
۹۰۰۱۱۵ تحریک مکرر مغناطیسی ترانس کرانیال (rTMS) ۲,۰۱۵,۰۰۰ ۲,۰۱۵,۰۰۰ ۲,۰۱۵,۰۰۰
۹۰۰۱۳۰ آموزش بیوفیدبک با هر روشی ۱,۴۰۸,۵۰۰ ۱,۴۰۸,۵۰۰ ۱,۴۰۸,۵۰۰
۹۰۰۱۳۵ آموزش بیوفیدبک عضلات پرینه، اسفنکتر ادراری یا مقعدی شامل EMG یا مانومتری ۱,۶۱۲,۰۰۰ ۱,۶۱۲,۰۰۰ ۱,۶۱۲,۰۰۰
۹۰۰۱۳۷ نوروفیدبک ۱,۶۱۲,۰۰۰ ۱,۶۱۲,۰۰۰ ۱,۶۱۲,۰۰۰
۹۰۰۴۴۵ بررسی عملکرد عصب صورتی (الکترونورونوگرافی) ۵۳۲,۵۰۰ ۵۳۲,۵۰۰ ۵۳۲,۵۰۰
۹۰۱۲۴۰ اندازه گیری و گزارش میزان و دامنه حرکت یا امتحان دستی عضلات، اندام ها توسط پزشک با یا بدون مقایسه با طرف سالم با گزارش ۵۴۶,۵۰۰ ۵۴۶,۵۰۰ ۵۴۶,۵۰۰
۹۰۱۲۵۵ انجام معاينات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاينات باليني؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش یک اندام (کد دیگری همزمان با این کد قابل محاسبه و اخذ نمي باشد) ۳,۱۵۰,۰۰۰ ۲,۴۹۹,۰۰۰ ۹۴۵,۰۰۰
۹۰۱۲۶۰ انجام معاينات الکترودیاگنوز (EMG و NCS) شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات باليني، انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش دو اندام ۴,۳۵۹,۰۰۰ ۳,۴۵۵,۵۸۰ ۱,۳۰۷,۷۰۰
۹۰۱۲۶۵ انجام معاينات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات باليني؛ انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش سه اندام ۵,۵۸۶,۵۰۰ ۴,۴۲۵,۱۳۰ ۱,۶۷۵,۹۵۰
۹۰۱۲۷۰ انجام معاینات الکترودیاگنوز (EMG و NCS)؛ شامل اخذ شرح حال، انجام معاینات باليني، انجام الکترودیاگنوز و کلیه خدمات مرتبط با آن از جمله موج F و H، ارائه تشخیص و تهیه گزارش چهار اندام ۶,۳۵۵,۵۰۰ ۵,۰۳۶,۹۱۰ ۱,۹۰۶,۶۵۰
۹۰۱۲۷۵ EMG حنجره دیافراگم و سایر ارگانها مانند صورت چشم ۱,۲۲۷,۵۰۰ ۹۶۹,۵۵۰ ۳۶۸,۲۵۰
۹۰۱۲۸۵ EMG عضلات پارا اسپینال در صورت درخواست پزشک معالج ۳۱۹,۵۰۰ ۲۴۵,۷۹۰ ۹۵,۸۵۰
۹۰۱۲۹۰ بررسی EMG عضلات در یک اندام یا عضلات غیر اندامی (آگزیال) یک یا دو طرفه ۴۰۳,۰۰۰ ۳۱۸,۸۶۰ ۱۲۰,۹۰۰
۹۰۱۲۹۵ EMG تک رشته ای با استفاده از الکترود تک رشته ای با اندازه گیری کمی جیتر بلوک و یا دانسیته فیبر در هر یا همه محلهای عضله بررسی شده با انقباض ارادی یا با تحریک الكتريكي ۲,۶۳۶,۰۰۰ ۲,۱۰۲,۳۲۰ ۷۹۰,۸۰۰
۹۰۱۳۰۰ بررسی نوروفیزیولوژیک حین عمل جراحی؛ به ازای هر ساعت ۶,۴۹۸,۰۰۰ ۵,۳۳۴,۸۱۰ ۱,۹۴۹,۴۰۰
۹۰۱۳۱۵ سودوموتور شامل یک مورد یا بیشتر از موارد زیر: تست کمی رفلکس اکسون پسودوموتور (QSART)، تست سیلاستیک عرق، تست ترمورگولاتوری عرق و تغییر در پتانسیل سمپاتیک پوست ۱,۸۴۸,۰۰۰ ۱,۸۴۸,۰۰۰ ۱,۸۴۸,۰۰۰
۹۰۱۳۲۰ بررسی پتانسیلهای ایجاد شده حسی سوماتیک (SEP) اندام فوقانی یا تحتانی یا عصب کرانیال یا تنه و سر ۹۹۱,۰۰۰ ۸۱۰,۵۵۴ ۲۹۷,۳۰۰
۹۰۱۳۲۵ بررسی پتانسیلهای ایجاد شده حرکتی (MEP) اندام فوقانی یا تحتانی هر تعداد اندام ۱,۵۹۷,۵۰۰ ۱,۳۰۳,۶۰۵ ۴۷۹,۲۵۰
۹۰۱۳۳۰ تست پتانسیلهای ایجاد شده بینایی دستگاه عصبی مرکزی (VEP) ۱,۰۵۶,۰۰۰ ۸۶۷,۳۳۶ ۳۱۶,۸۰۰
۹۰۱۳۴۰ Blink Reflex (رفلكس عضله حلقوی چشم) ۴۴۰,۰۰۰ ۳۶۱,۳۹۰ ۱۳۲,۰۰۰
۹۰۱۳۴۵ تست اتصال محل عصب و عضله (RST) قبل و بعد از انقباض با هر نوع فرکانس به صورت گلوبال هر تعداد عصب ۳,۵۲۰,۰۰۰ ۲,۸۹۱,۱۲۰ ۱,۰۵۶,۰۰۰
۹۰۱۶۲۰ ارزیابی و برنامه ریزی برای فیزیوتراپی بیمار به ازای هر دوره فیزیوترایی ۹۲,۵۰۰ ۶۴,۸۵۰ ۲۷,۷۵۰
۹۰۱۶۲۵ استفاده از CPM یا لیزر کم توان براي توانبخشی اندامها، هر اندام قابل گزارش برای حداکثر دو اندام در هر جلسه ۳۹۴,۰۰۰ ۳۹۴,۰۰۰ ۳۹۴,۰۰۰
۹۰۱۶۳۰ ارزیابی جامع کاردرمانی یا شغلی جهت برنامه ریزی برای کاردرمانی بیمار برای یک دوره درمان ۷۱۳,۵۰۰ ۷۱۳,۵۰۰ ۷۱۳,۵۰۰
۹۰۱۶۳۵ فیزیوترایی قفسه سینه و اندامها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ برای بیماران بستری ۱,۸۶۷,۵۰۰ ۱,۵۱۹,۹۵۰ ۵۶۰,۲۵۰
۹۰۱۶۳۶ فيزيوترایی قفسه سینه بدون فیزیوترایی اندامها با یا بدون مدالیته های فیزیکی شامل تمرین درمانی و ماساژ بیماران بستری ۱,۱۳۵,۰۰۰ ۹۰۴,۷۰۰ ۳۴۰,۵۰۰
۹۰۱۶۴۰ فیزیوتراپی یک یا چند ناحیه در بیماران بستری در صورت درخواست پزشک معالج برای هر روز بستري مشروط بر ثبت و گزارش در پرونده و ممهور به مهر مسئول فني صاحب صلاحیت به ازای حداقل ۱۵ دقیقه ۸۱۹,۵۰۰ ۶۲۵,۳۹۰ ۲۴۵,۸۵۰
۹۰۱۶۴۵ به کارگیری روشها و یا اعمال درمانی روتین فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی شامل هر تعداد از موارد ذکر شده برای هر ناحیه در هر جلسه ۴۵۴,۰۰۰ ۳۶۱,۸۸۰ ۱۳۶,۲۰۰
۹۰۱۶۴۶ دیاترمی ۲۹۲,۰۰۰ ۲۴۱,۰۴۰ ۸۷,۶۰۰
۹۰۱۶۵۰ به کارگیری روشها و تکنیکهای کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعالیتهای کار درمانی برای یک جلسه حداقل ۳۰ دقیقه ای ۷۱۳,۵۰۰ ۷۱۳,۵۰۰ ۷۱۳,۵۰۰
۹۰۱۶۵۵ به کارگیری روشها و تکنیکهای کاردرمانی شامل استفاده از یک یا چند مورد از فعاليتهاي کار درمانی برای یک جلسه حداقل ۴۵ دقیقه ای ۱,۱۳۵,۰۰۰ ۱,۱۳۵,۰۰۰ ۱,۱۳۵,۰۰۰
۹۰۱۶۵۶ استفاده از cold/hot پک در کاردرمانی ۳۸۴,۵۰۰ ۳۸۴,۵۰۰ ۳۸۴,۵۰۰
۹۰۱۶۶۰ انجام ارزیابی و به کارگیری روشها و یا اعمال درمانی فیزیوتراپی و طب فیزیکی و توانبخشی مانند حمام کنتراست یا آب درمانی یا مخزن هوبارد و یا گردش چرخشی آب ۱,۰۲۴,۰۰۰ ۸۲۶,۸۸۰ ۳۰۷,۲۰۰
۹۰۱۶۶۲ ورزش درمانی یا ماساژ یا تکنیکهای درمانی دستی شامل حرکت دادن، دستکاری درناژ و کشش دستی برای لنف ادما به ازای هر جلسه ۱۶۶,۵۰۰ ۱۱۶,۷۳۰ ۴۹,۹۵۰
۹۰۱۶۶۵ استفاده از دستگاه لیزر پرتوان جهت کاربردهاي عصبي - اسکلتي - عضلاني به ازاي هر جلسه برای هر ناحیه ۱,۲۷۹,۰۰۰ ۱,۲۷۹,۰۰۰ ۱,۲۷۹,۰۰۰
۹۰۱۶۷۰ استفاده از دستگاه (ESWT (Exteracorporeal Shock Wave Therapy با توان کم، جهت درمان دردهای اسکلتی عضلانی و ترمیم بافت نرم؛ به ازاي هر ناحیه ۱,۵۳۴,۰۰۰ ۱,۵۳۴,۰۰۰ ۱,۵۳۴,۰۰۰
۹۰۱۶۷۳ اقدامات طب توانبخشی جهت بیماران سکته مغزي، ضربه مغزي، ضايعات نخاعي شامل ارزیابی پزشک، تجویز روشهای توانبخشی، آموزش فعالیتهای روزمره زندگی، مشاوره تغذیه، خدمات روانشناسی و ورزش درمانی توسط پزشک متخصص به ازای هر جلسه ۱,۱۵۳,۵۰۰ ۹۱۷,۶۷۰ ۳۴۶,۰۵۰
۹۰۱۶۷۵ اسکن استاتیک کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجویز کفی و یا اورتز مناسب ۷۱۳,۵۰۰ ۷۱۳,۵۰۰ ۷۱۳,۵۰۰
۹۰۱۶۷۶ اسکن دینامیک و سه بعدی کف پا (Foot Scan) براي تعيين نقاط فشاري کف پا و تجویز کفی و یا اورتز مناسب ۷۶۹,۰۰۰ ۷۶۹,۰۰۰ ۷۶۹,۰۰۰
۹۰۱۶۷۷ (Whole Body Vibration) WBV ۶۰۲,۵۰۰ ۶۰۲,۵۰۰ ۶۰۲,۵۰۰
۹۰۱۶۸۰ استفاده از دستگاه Magnetic Field Therapy جهت توانبخشی اندامها به ازای هر جلسه منطبق با استانداردهای ابلاغی وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی (عمل مستقل) ۷۶۹,۰۰۰ ۷۶۹,۰۰۰ ۷۶۹,۰۰۰
۹۰۱۶۸۳ توانبخشی ریوی شامل ارزیابی پزشکی، مانیتورینگ قلبی، اکسیژن درمانی و ورزش درمانی؛ به ازای هر جلسه ۱,۶۶۳,۵۰۰ ۱,۶۶۳,۵۰۰ ۱,۶۶۳,۵۰۰
۹۰۱۶۸۵ توانبخشی فعال (DBC Documented Based Care) برای ستون فقرات و اندامها؛ هر جلسه ۸۴۳,۰۰۰ ۸۴۳,۰۰۰ ۸۴۳,۰۰۰
۹۰۱۶۹۰ Kinesio Taping ۴۷۷,۰۰۰ ۴۷۷,۰۰۰ ۴۷۷,۰۰۰
۹۰۱۷۰۰ آموزش با پروتز اندامهای فوقانی و یا تحتانی ۲۰۳,۵۰۰ ۲۰۳,۵۰۰ ۲۰۳,۵۰۰
۹۰۱۷۰۵ کنترل استفاده از ارتز یا پروتز بیمار قبلی ۱۴۸,۰۰۰ ۱۴۸,۰۰۰ ۱۴۸,۰۰۰
۹۰۱۷۰۶ آموزش و فیتینگ ارتز شامل ارزیابی و فیتینگ که در جای دیگر گزارش نشده است (اندامهای فوقانی، اندامهای تحتانی و یا تنه) ۲۵۹,۰۰۰ ۲۵۹,۰۰۰ ۲۵۹,۰۰۰
۹۰۱۷۶۰ طب سوزنی درای نیدلینگ بدون تحریک الکتریکی؛ هر جلسه ۳۵۲,۰۰۰ ۳۵۲,۰۰۰ ۳۵۲,۰۰۰
۹۰۱۷۶۵ طب سوزنی با تحریک الکتریکی؛ هر جلسه ۴۴۰,۰۰۰ ۴۴۰,۰۰۰ ۴۴۰,۰۰۰
۹۰۱۷۹۲ سوزن خشک یک تا دو ناحیه هر جلسه ۳۵۲,۰۰۰ ۳۵۲,۰۰۰ ۳۵۲,۰۰۰
۹۰۱۷۹۳ سوزن خشک سه ناحیه و بیشتر هر جلسه ۵۲۸,۰۰۰ ۵۲۸,۰۰۰ ۵۲۸,۰۰۰
۹۰۱۷۹۵ درمان مانیپولاتیو استئوپاتیک (OMT) یک یا دو ناحیه گرفتار از بدن توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) ۴۶۲,۵۰۰ ۳۲۴,۲۵۰ ۱۳۸,۷۵۰
۹۰۱۸۰۰ درمان مانیپولاتیو استئوباتیک (OMT) بیش از دو ناحیه توسط پزشک متخصص (عمل مستقل) ۶۴۷,۵۰۰ ۴۵۳,۹۵۰ ۱۹۴,۲۵۰
۹۰۱۸۰۵ درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی یک منطقه یا دو منطقه (عمل مستقل) ۳۳۳,۰۰۰ ۳۳۳,۰۰۰ ۳۳۳,۰۰۰
۹۰۱۸۱۰ درمان مانیپولاتیو کایروپراکتیک (CMT)؛ نخاعی بیش از دو منطقه (عمل مستقل) ۵۱۸,۰۰۰ ۵۱۸,۰۰۰ ۵۱۸,۰۰۰
۹۰۱۹۱۷ تزریق داخل مفصل یا بافت نرم یا پارا اسپاینال و یا پرولوتراپی مفاصل بزرگ یا کوچک با گلوکز هیپرتونیک یا اوزن تراپی (Ozone Therapy) جهت درد و اختلالات اسکلتي - عضلاني ۲,۵۰۰,۰۰۰ ۲,۵۰۰,۰۰۰ ۲,۵۰۰,۰۰۰
۹۰۱۹۴۰ انجام مشاوره برای بیماران بستری ۱,۲۰۲,۵۰۰ ۱,۲۰۲,۵۰۰ ۱,۲۰۲,۵۰۰
۹۰۱۹۹۵ ارایه خدمات درمانی در منزل شامل خدمات بالینی، تشخیصی، درمانی و توانبخشی ۲,۲۹۵,۰۰۰ ۲,۲۹۵,۰۰۰ ۲,۲۹۵,۰۰۰